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ご注文フォームArthroDesign.Ltd

骨切りシミュレーションモデル

１）ご注文フォームよりご注文の申込と内容を記載されて送信ボタンをクリックしてください。
２）弊社担当よりメールにてCTデータアップロードに必要なURLをご案内申し上げます。

１）追ってメールでご案内するアップロード用URL（以下アップロード受付窓口）へアクセスしていただくことによりアップロードが可能となります。

下記フォーム内　■：必須記入事項　□：任意記入事項

■ ご施設名
■ ご注文者
■ 住所
■ TEL	- -
■ E-mail
■ E-mail(確認用)
□ 送付先名称 ※送付先が上記と異なる場合
□ 送付先住所 ※送付先が上記と異なる場合
□ 送付先TEL ※送付先が上記と異なる場合	- -
□ ご請求書送付先名称 ※ご請求書送付先が上記と異なる場合ご記入ください。
□ ご請求書送付先住所 ※ご請求書送付先が上記と異なる場合ご記入ください。
□ ご請求書送付先TEL ※ご請求書送付先が上記と異なる場合ご記入ください。	- -
■ ご希望納期 YYYY年MM月DD日
■ ご予約手術日 YYYY年MM月DD日
■ ご注文項目 ●データ受領後”単純モデル”の場合は５営業日で発送いたします。 ●”人工関節プレカットモデル”および ”骨切りシミュレーションモデル”は１０営業日で発送いたします。
■ 注文されるモデルの部位下記の図にあるA～Lをご指定ください。
□ 疾患名・手術手技
■ 手術側	右左
□ インプラントメーカー名
□ 機種名
□ 通信欄